理美容予約
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月の理美容のご案内
今月の理美容の予定日は、
下記の日程になります。
病棟 2階病棟 3階病棟 4階病棟 5階病棟
予定日

予定日の3日前まで(土・日・祝日を除く)にお申し込みください。

「理美容」利用申込書
下記の通り、理美容を申し込みます。

    患者さまID番号

    ※IDは診察券または請求書に記載されています。

    予約希望日必須

    病棟必須

    病棟

    お部屋番号

    号室

    お名前(患者さま)必須

    さま

    フリガナ必須

    さま

    希望内容必須

    カット

    洗髪

    オプション

    お名前(申込者さま)必須

    さま

    フリガナ必須

    さま

    ご連絡先メールアドレス

    ご連絡先電話番号必須

    その他、気になる点