理美容予約
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月の理美容のご案内
今月の理美容の予定日は、
下記の日程になります。
病棟 2階病棟 3階病棟 4階病棟 5階病棟
予定日

予定日の3日前まで(土・日・祝日を除く)にお申し込みください。

「理美容」利用申込書
下記の通り、理美容を申し込みます。

    患者さまID番号

    ※IDは診察券または請求書に記載されています。

    予約希望日必須

    年月日

    病棟必須

    病棟

    お部屋番号

    号室

    お名前(患者さま)必須

    さま

    フリガナ必須

    さま

    希望内容必須

    カット

    洗髪

    オプション

    円

    お名前(申込者さま)必須

    さま

    フリガナ必須

    さま

    ご連絡先メールアドレス

    ご連絡先電話番号必須

    その他、気になる点